D Vitamini: Çoğu Zarar ?

D VİTAMİNİN İŞLEVİ NEDİR ? 

D vitamininin insan organizmasında bir çok işlevi olmasına rağmen esas görevi; dolaşımda normal kalsiyum ve fosfor dengesini sağlayarak kemik sağlığının korunması ve idamesini sağlamaktır. Klasik olarak vitaminler organizmada sentez edilmediğinden, D vitamini de diğer vitaminler gibi organizmaya dışarıdan sağlanmaktadır.

D VİTAMİNİ NASIL SAĞLANIR ?

D vitamini büyük ölçüde güneş ışığının etkisi ile (%90) deride sentez edilir. Bununla birlikte balık, balık yağı, yumurta gibi besinlerde yoğun olarak yüksek oranda bulunduğundan dolayı, bu besinlerin tüketilmesi ile de organizmaya sağlanabilir. Ancak, doğal besinlerden yeterli D vitamini sağlayabilmek herkes için her zaman mümkün olmayabilir. Bu nedenle; ya bazı ülkelerde olduğu gibi süt, ekmek ve meyve suyu olmak üzere D vitamini ile zenginleştirilmiş besinlerin yeterli oranda tüketilmesi ya da ağızdan günlük önerilen miktarda D vitamini  alınması gerekmektedir.

D vitamini  büyük ölçüde deride sentez edildiğine göre, hiç kuşku yok ki; kemik sağlığını optimal düzeyde koruyarak idame ettirmenin en fizyolojik yolu anne ve bebeklerin yeterli güneş görmesidir.

Bu amaçla genel olarak;

• Bebeklerin, üzerlerinde yalnızca bez varken; haftada 30 dakika; giyinik iken haftada iki saat;
• Gebelerin, ellerinin ve yüzünün; haftada üç kez, günde 20 dakika güneş görmesi D vitamini ihtiyacı için yeterli görülmektedir.

Bununla birlikte özellikle kentsel yaşam koşulları (hava kirliliği, UV ışınlarının D vitamini sentezi için gereken dalga boyunda yeryüzüne ulaşmasını engelliyor), deri kanseri veya üşütme korkusu gibi nedenlerle bebeklerin yeterli güneş görmesinin engellenmesi sonucunda deride yeterli D vitamini sentezi sağlanamaz. Böylece, kemik sağlığını korumak veya idame ettirmek mümkün olamaz ve ağızdan düzenli olarak D vitamini desteği kaçınılmaz hale gelir.

Diğer yandan, muayene sırasında D vitamini eksikliğine ait bulgular saptananlarda D vitamini eksikliğini düzeltmek için TEDAVİ OLARAK daha yüksek dozda D vitamini uygulanmasına ihtiyaç vardır. 

NORMAL D VİTAMİNİ DÜZEYİ NE KADAR OLMALIDIR ?

En son yayınlanan uluslararası rapora göre; çocuklarda kabul edilen normal  serum D vitamini düzeyi tabloda gösterilmiştir;

        Tablo; Çocuklarda  serum D vitaminin normal düzeyleri

SERUMDA NORMAL D VİTAMİNİ DÜZEYİNİ KORUMAK VEYA SAĞLAMAK İÇİN GÜNDE NE KADAR D VİTAMİNİ ALMALIYIZ ?

Çocuklarda serum 25OHD  düzeyini 20 ng/ml’nin üzerinde tutmak kemik sağlığının korunması ve idamesi için yeterlidir. Bunun için günlük alınması gereken D vitamini miktarı yaşlara göre değişmekle birlikte genel olarak günde 400-600 IU civarındadır.

Başta Amerikan Pediatri Akademisi olmak üzere bir çok kuruluş D vitamini desteği konusunda önerilerini güncellemişlerdir. Bu öneriler aşağıda özetlenmiştir.  

1. Anne sütü alan bütün bebeklere ek olarak ne aldıklarına bakılmaksızın  en az 1 yaşına kadar 400 IU, daha sonra  ve  tercihen 3 yaşına kadar 600 IU vitamini verilmelidir. D vitamini süte katılarak değil doğrudan ağızdan verilmelidir.
2. Annelerde D vitamini eksikliğinin önemli bir sorun olması nedeniyle D vitamini desteğine  yaşamın ilk gününden itibaren başlanmalıdır.
3. Prematüre bebekler için de günde 400 IU D vitamini desteği yeterlidir.
4. Gebe kadınlara ve laktasyon dönemindeki kadınlara günde en az 600 IU, tercihen günde 1200 IU D vitamini verilmelidir.
5. Bebek ve çocuklarda serum 25-OHD düzeyinin >20 ng/ml üzerinde tutulması yeterlidir.
6. Normal serum 25-OHD düzeyinin>30ng/ml tutulması erişkinler için kabul edilen değerdir. Çocuklarda bu değerin üzerine çıkarmak şeklinde bir hedef belirlemeye gerek yoktur.
7. D vitamininin iskelet dışı etkileri konusunda veriler yeterli değildir vebu olası etkiler için ayrı (ya da daha yüksek)bir serum 25-OHD eşiği belirlenmesi için çocukluk çağında yeterli kanıt yoktur. Bu etkiler için yüksek dozda D vitamini verilmesine gerek yoktur.

ÜLKEMİZDE D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİNİN ÖNLENMESİ PROGRAMLARININ DURUMU NEDİR ?

Ülkemizde Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Derneği Kemik Sağlığı Grubu’nun girişimleri ile Sağlık Bakanlığı tarafından 2005’de ücretsiz D vitamini desteği programı başlatılmış ve program çerçevesinde yeni doğan tüm bebeklere ücretsiz D vitamini damlası dağıtılmaktadır. Ülkemizdeki programda önerilen günde 400 IU D vitaminin, serum düzeyini 20 ng/ml’nin üzerinde tutmak için yeterli olduğu yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. Bu programa paralel olarak 2011 yılından itibaren gebe kadınlara günde 1200 IU D vitaminin ücretsiz dağıtılması sağlanmaktadır.

D VİTAMİNİ ZEHİRLENMESİ SORUNU

Normal bebek izlemi ve gelişim aşamalarının yanlış değerlendirilmesi (örneğin 2 aylık bir çocukta; kafa kemiklerinin baskı uygulayınca ping-pong topu gibi esneme göstermesinin anormal kabul edilmesi, 7-8 aylık bir çocukta diş çıkmamasının gecikme olarak değerlendirilmesi veya normal genişlikte bir fontanelin büyük olarak değerlendirilmesi, bebeklik dönemindeki fizyolojik olan bacaklardaki açılanmanın deformite gibi algılanması, D vitamininin bir ‘diş çıkarıcı’, ‘yürütücü’, hatta ‘iştah açıcı’ ve ‘anabolizan’ amaçlarla kullanımı gibi nedenlerle)  yüksek doz D vitamini kullanımına bağlı D vitamini yüksekliği ve D vitamini zehirlenmesine neden olmaktadır.

Diğer yandan, yazılı, görsel ve sosyal medyada D vitamini eksikliğinin bir çok hastalığın ortaya çıkmasında temel faktör olarak gösterilerek yersiz D vitamini promosyonunun yapıldığı dikkat çekmektedir. Bu durum, bilimsel olmaktan uzak olup, gereksiz hatta ZARARLI  olabilecek şekilde yüksek doz D vitamini kullanılmasına neden olabilmektedir.

D vitamini eksikliğinden korunmak ucuz ve kolaydır. Damla ve ampul formunda piyasada kolayca bulunmaktadır.

• Damla formunun bir damlalığının 50.000 U D vitamini içerdiği, sadece günde 3 damla (400 U) D vitamini kullanımı ile yeterli D vitamini ihtiyacı sağlandığı iyi bilinmektedir.
• Ampul formu; 300.000 U D vitamini içerir ve daha çok D vitamini eksikliği tedavisinde kullanılır.

D VİTAMİNİ ZEHİRLENMESİ CİDDİ BİR DURUMDUR VE D VİTAMİNİ HEKİM ÖNERİSİ OLMADAN AMACI DIŞINDA KULLANILMAMALIDIR.

2003-2008 yılları arasında 27 vakayı kapsayan bir seride; D vitamini zehirlenme vakalarının en sık kusma (% 85,7), iştahsızlık (% 57,1), kilo kaybı (% 46,7), dehidratasyon (%42,8), çok işeme/çok su içme (% 38) ve kabızlık (%33,3) yakınmaları ile başvurduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada vakaların %26’sında ise böbrek yetmezliğine kadar gidebilecek böbreklerde taş oluşumuna neden olduğu rapor edilmiştir.

D vitamini zehirlenmesine bağlı kalsiyum yüksekliğinin tedavisi acil olup, tedavi edilememesi durumunda böbreklerde kalsiyum birikmesi ve nihayet böbrek yetmezliği/hipertansiyon gibi önemli problemlerin ortaya çıkmasına zemin hazırlanmış olmaktadır. Bu nedenle, çocuklarda D vitamini uygulanması erişkinlerden farklıdır ve bir çocuk hekiminin tercihen bir çocuk endokrinoloji uzmanın önerileri doğrultusunda yapılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Craig F Munns, Nick Shaw et al. Global concensusu recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J ClinEndocrinol and Metab 100:2015.
2. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, Durazo-Arvizu RA, Gallagher JC, Gallo RL, Jones G, Kovacs CS, Mayne ST, Rosen CJ, Shapses SA. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011 ;96(1):53-58
3. Rosen CJ, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, Durazo-Arvizu RA, Gallagher JC, Gallo RL, Jones G, Kovacs CS, Manson JE, Mayne ST, Ross AC,Shapses SA, Taylor CL.IOM committee members respond to Endocrine Society vitamin D guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2012 ;97(4):1146-1152.
4. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008 ;122(2):398-417.
5. Hatun Ş, Ozkan B, Bereket A. Vitamin D deficiency and prevention: Turkish experience. Acta Paediatr. 2011 ;100(9):1195-1199.
6. Ozkan B, Büyükavcı M, Aksoy H, Tan H, Akdağ R. Incidence of rickets among 0–3 year old children in Erzurum. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 1999;42:389-396.
7. Baroncelli GI, Bereket A, El Kholy M, Audı´ L, Cesur Y, Ozkan B, et al. Rickets in the Middle East: role of environment and genetic predisposition. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 1743–1750.
8. Hatun S, Bereket A, Ozkan B et al. Free vitamin D supplementation for every infant in Turkey. Arch Dis Child 2007;92;373-374.
9. Ozkan B, Doneray H, Karacan M, Van.elik S, Yildirim ZK, OzkanA, Kosan C, Aydin K. Prevalence of vitamin D deficiency rickets inthe eastern part of Turkey. Eur J Pediatr 2009;168:95-100.
10. Cesur Y, Caksen H, Gündem A, Kirimi E, Odabaş D. Comparison of low and high dose of vitamin D treatment in nutritional vitamin D deficiency rickets. J Pediatr Endocrinol Metab2003;16(8):1105-1109.
11. Yesiltepe Mutlu G¹, Ozsu E, Kalaca S, Yuksel A, Pehlevan Y, Cizmecioglu F, Hatun S. Evaluation of Vitamin D Supplementation Doses during Pregnancy in a Population at High Risk for Deficiency.Horm Res Paediatr. 2014;81(6):402-428.
12. Hatun S, Bereket A, Ozkan B, Coşkun T, Köse R, Calıkoğlu ASFree vitamin D supplementation for every infant in Turkey.Arch Dis Child 2007; 92:373–374.
13. Döneray H, Özkan B,Özkan A,Koşan C,Orbak Z, Karakelleoğlu C. Turk J Med Sci. 2009; 39 (1): 1-4