Raşitizm

Raşitizm nedir?

Raşitizm, kalsiyum ve fosfor gibi kemiklerin gelişiminde çok önemli rol oynayan minerallerin kemiklerde yeterince bulunmamasına bağlı olarak büyümekte olan kimselerde gelişen kemik hastalığıdır. Kemik büyümesinin tamamlanmasından sonra gelişen mineralizasyon kusuruna ise osteomalazi (kemik yumuşaması) denir.

Raşitizm, başlıca kemik doku olmak üzere birçok sistemi ilgilendiren bir hastalıktır. D vitamini eksikliği, ülkemizde en sık görülen vitamin yetersizliğidir. D vitamini yeterince vücuda alınmadığından kalsiyumdan yeterince yararlanılamaz ve kemikleşme bozulur.

Raşitizm, daha ziyade gelişmekte olan ülkelerin hastalığıdır. Türkiye' de görülme sıklığı yüzde 5-6 arasındadır; fakat bazı bölgelerde bu oran çok daha fazladır. Son yıllarda Sağlık Bakanlığı’nın başlattığı raşitizm önleme programı sonucu bu oranın %1’in altına düştüğü bildirilmektedir. Her yaşta görülmesine rağmen, sıklıkla çocuklarda D vitamini eksikliğine bağlı olarak oluşan raşitizm görülür. Her yaşta görülebilmekle birlikte, çoğunlukla 3 ay- 2 yaş arası çocuklarda ortaya çıkar.

Özellikle sütle beslenen, esmer tenli süt çocuklarında ve hızlı büyüme dönemlerinde D vitamini eksikliği gelişir. Prematüre bebeklerde eksik depo ile doğdukları ve hızlı büyüdükleri için erken dönemde D vitamini eksikliği görülür.

Raşitizmin nedenleri nelerdir?

Nedenleri çeşitlidir. En sık olarak görülen, dolayısıyla raşitizm denilince ilk akla gelen, D vitamini eksikliğine bağlı olarak süt çocukluğu döneminde gelişen raşitizmdir.

Kemik mineralizasyonunu sağlayan başlıca mineraller olan kalsiyum ve fosforun vücut sıvılarında ve dokularda yeterli miktarlarda bulunmasını D vitamini sağlar. D vitamini, diğer vitaminlerin çoğundan farklı olarak besinlerle alınmasının yanında güneş ışığının yardımı ile deride yapılır. Deride yapılan bu D vitamini vücudun gereksinimini karşılayan temel kaynaktır. Besinlerle alınan ya da deride yapılan vitamin D, karaciğerde ve böbreklerde bir dizi işlemden geçerek etki gücü en yüksek olan D vitamini şekline dönüşür.

D vitamini eksikliği, aktif D vitamini oluşumunun aşamalardan herhangi birindeki soruna bağlı olarak gelişebilir. D vitamini ve kalsiyumdan zengin besinler almamak, yeteri kadar süt içmemek, fazla miktarda unlu gıdalarla beslenmek, yeteri kadar güneş görmeyen sıhhi olmayan, nemli, karanlık ve basık tavanlı evlerde yaşamak, gebelik döneminde yetersiz beslenen ve güneşten yararlanmayan anne çocuğu olmak, barsaklarda emilim bozukluğu olması, D vitamininin aktifleşmesini bozan karaciğer ya da böbrek yetersizliği gibi nedenler raşitizma neden olur. Bunlara ek olarak, uzun süreli kullanılan bazı ilaçlar da D vitamini metabolizmasını etkileyerek raşitizme yol açabilir. Epilepsi (sara hastalığı) tedavisinde kullanılan difenilhidantoin (epdantoin) ve fenobarbital (luminal) bu ilaçlar arasında yer alır.

D vitamini dışında kalsiyum ve fosfor minerallerinin eksiklikleri de kemik gelişimini olumsuz yönde etkiler.

Vitamin D hangi besinlerde bulunur?

D vitamini, tereyağı, süt, peynir, yumurta, balık ve karaciğer gibi hayvansal besinlerde bulunuyor. D vitamini, D₂ vitamini şeklinde bitkilerde de bulunur. Ancak sadece hayvansal gıdalardan alınan D₃ vitamini vücutta depolanıyor.

Besinlerle bu vitamini yeterince almak için zenginleştirilmiş besinler gerekir. Eğer besinler özel olarak D vitamininden zenginleştirilmemişse, genellikle sıradan bir beslenme günlük gereksinimi karşılamaya yetmez. Balık ürünleri ve balık yağı dışında günlük ihtiyacı karşılayacak miktarda D vitamini her besinde yoktur.

Anne sütünde yeterince D vitamini var mıdır?

Anne sütündeki D vitamini miktarı 12-60 IU civarındadır. Bu miktar, günlük D vitamini ihtiyacı olan 400 IU’e kıyasla, azdır.

Anne sütündeki D vitamininin daha kolay emildiği, dolayısıyla daha etkin olduğu ileri sürülse de, bugün anne sütünün tek başına süt çocuğunun D vitamini gereksinimini karşılamayacağına inanılmaktadır. Anne sütüyle beslenen bebeklerde bu vitaminin ek olarak verilmesi gerekir. Bu durum özellikle annede D vitamini eksikliği varsa daha büyük önem taşır. Henüz doğmamış, anne karnındaki bebek D vitamini ihtiyacını anneden karşılar. Fötus doğumdan sonra kendini bir süre idare edebilecek kadar D vitaminini de çeşitli dokularında depolar. Eğer annede D vitamini depoları yeterli değilse bebek ya D vitamini eksik olarak, ya da yetersiz D vitamini depolamış olarak doğar. Bu durum da doğumdan sonra yeterli D vitamini alınmaz ya da yeterince güneş ışığına maruz kalınmazsa D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm oluşması kolaylaşır.

Doğumsal raşitizm, güneşten yeterince yararlanamayan ve yetersiz beslenen annelerin bebeklerinde doğumdan sonraki ilk üç ayda görülen raşitizm şeklidir.

Raşitizmin Belirtileri Nelerdir?

Raşitizmin belirtileri yaşa göre değişir. En sık görüldüğü dönem olan ilk yaş içerisindeki belirtiler, kandaki kalsiyum ve fosfor düzeylerinin düşüklüğüne bağlıdır. Bu belirtiler, nedeni açıklanamayan huzursuzluk gibi müphem belirtilerden havale geçirmeye kadar değişir. Raşitizmli bebeklerde hipotoni belirgindir, kasları gevşek ve güçsüzdür; bu nedenle karınları şişkin ve yanlara yaygındır (kurbağa karnı), geç oturur, geç emekler ve geç yürürler. Zekâ gelişimleri bu durumdan etkilenmez. Nedeni bilinmeyen ve hastalıkla ilişkisi kesin olarak gösterilmemiş, ama anneler tarafından sıkça söylenen diğer bir belirti de özellikle başında daha belirgin olmak üzere fazla terlemedir.

Raşitizmin diğer belirtileri, kemiklerde kalsiyum birikiminin yetersizliğine bağlıdır. Raşitizmde kemik belirtileri ilk önce başta, 4-10 aylıkken göğüs kafesinde, altı aydan sonra kol ve bacaklarda görülür. Bunun nedeni, D vitamini eksikliğinin etkisinin hızlı büyüyen kemiklerde daha belirgin olmasıdır. Kafa kemikleri yumuşaktır; bu yüzden bebeğin başı yan taraflardan tutularak, arkadan parmak uçlarının bastırılması ile bazı bölgelerin içeri çöktüğü hissedilir. Alınları geniş ve belirgindir; Baş, gövdeye göre büyük olup; yatma yönüne göre düzleşme gösterir. Bıngıldak yaşa göre daha geniş ve kapanması gecikir (18 aydan sonra). El ve ayak bilekleri normalden daha geniştir (ağrısız ve altı aydan sonra); kaburgaların kemik-kıkırdak birleşme yerleri genişlemiştir (kosta tespihleri); diyaframın göğse yapıştığı göğüs kafesinin alt kısmında oluk benzeri bir çökme oluşabilir. Göğüs duvarında kunduracı göğsü, kuş göğsü gibi göğüs öne veya içe doğru çıkış anomalilerine rastlanır. Dişler geç çıkar ve erken çürür. Çocuk yürümeye başladıktan sonraki en önemli bulgu, bacaklardaki eğriliktir (O ya da V bacak). Kamburluk, bel kemiğinde eğrilik olabilir. Uyluk kemiği boynunun kemiğin gövdesiyle yaptığı açı daralarak kalça biçiminin bozulmasına neden olur ve çocuğun «ördek gibi» yürümesine yol açar. Eğer hastalık tedavi edilmezse büyüme yavaşlar ve bir süre sonra çocuk boyca yaşıtlarına göre geri kalır.

Solunum yolu enfeksiyonlarına yatkınlık vardır. Bazıları kabızlık çeker, bazıları da ishal olurlar. Uyku düzensizlikleri, huzursuzluk ve kansızlık görülür. Kansızlık, raşitizmde sık görülür ve önemli ölçülere varabilir; alyuvarlar 2 milyona, hatta daha aşağı düşebilir. Kansızlık çoğunlukla dalak büyümesiyle birliktedir. Vitamin tedavisiyle bütün bu belirtiler geriler.

Ergenlik öncesi büyüme dönemindeki kişilerde de, D vitamini gereksinimi üstünde önemle durulmalıdır. Bu dönemde çoğunlukla vitamin tedavisi uygulamak gerekir.

Raşitizmin vitamin D eksikliği dışında ortaya çıkması mümkün müdür?

Raşitizm nadir de olsa başka durumlarda da ortaya çıkabilir. Bu durumlar ya böbrek hastalıklarına ya da doğuştan beri bulunup belirtilerini daha geç dönemde veren genetik/ailevi bozukluklara bağlıdırlar. Bu hastalıkların sonuçları ve tedavisi her birine özgü olduğu için, vitamin D eksikliğine bağlı raşitizmden ayırt edilmesi önemlidir.

Raşitizme nasıl tanı konulur?

Yeterli bir güneşlenmeden ve koruyucu raşitizm tedavisinden yoksun bırakılmış her çocukta, belirtilerin bir kaçı bir arada bulunması tanı koyma için yeterlidir. Kesin tanı için, el- el-bileği grafisi, kan kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve paratiroit hormon düzeyleri gerekir. Kan kalsiyum düzeyi normal veya düşük, fosfor düzeyi düşük, alkalen fosfataz ve paratiroit hormon düzeyleri yüksektir. Röntgende uzun kemiklerin uçlarının şiş, ortalarının içbükey, kenarlarının düzensiz oldukları görülür. Kemiklerde mineral kaybı, bazen kemik zarı altında kendiliğinden kırıklara (yeşil ağaç kırığı) yol açacak kadar ağırdır. Göğüs filmlerinde kaburga yaylarının ön uçlarının şampanya mantarı biçiminde genişlediği ve bazen kaburgaların arka bölümlerinde kırık çizgileri bulunduğu görülür. Bu kemik bozukluklarına, «raşitizmli akciğeri» diye nitelenen bronş akciğer görünüm bozuklukları eklenir; Bronş-damar ağının artması, tepelerde amfizem, akciğer hilusu çevresinde saydamsızlıkla birlikte havalanma bozuklukları gözlenir.

Raşitizm nasıl tedavi edilir?

Raşitizm tedavisi zor değildir. Tedavinin esası, eksikliği giderip, depoları doldurmaya yetecek kadar D vitamininin verilmesinden ibarettir. Tedavi, çok nadir durumlar dışında ağız yolu ile verilir. Bazen kas içine enjekte edilir. Bu iki tedaviden biri, hastanın durumuna göre tercih edilir. D vitamini her gün, günlük ihtiyacın 5-12 misli dozda (2000-5000 IU/gün) ve iki ila üç ay süre ile verilir. Bir başka tedavi yolu da yüksek doz D vitamininin (150.000-300 000 IU) bir defada ağızdan verilmesidir. Her iki tedavinin de kendine özgü avantaj ve dezavantajları olup, hangi tedavinin seçileceği kararı hekim tarafından verilmelidir. Eğer kalsiyum eksikliğine bağlı belirtiler ağırsa ve kalsiyum düzeyleri düşükse tedaviye ağız yolu ile kalsiyum verilmesi de eklenir.

Tedavi ile biyolojik belirtiler ve röntgen belirtileri, klinik belirtilerden daha çabuk düzelirler. Üç haftada kan kalsiyum ve fosfor düzeyleri normale döner; bunu alkalen fosfataz düzeyinin normalleşmesi izler. Röntgen belirtileri açısından, kemikler çok çabuk yeniden mineral tutmaya başlarlar. Yeniden mineralleşme önce büyüme kıkırdağında çizgisel bir yoğunlaşmayla ve kemik ucundaki kemikleşme çekirdeklerinin yeniden ortaya çıkışıyla başlar. 3-6 haftada, kemik sınırlarının netliği yeniden belirir. Genel durum düzelir, kas gevşekliği kaybolur. Tedaviye yeterince erken başlandığında, çocuk hızla iyileşir ve hastalık hiç bir iz bırakmaz. Tedaviye daha geç başlanırsa, biçim bozuklukları çok daha uzun sürede düzelir. Raşitizm iyileşince, normal dozda bir tedavi izlenmelidir.

Genel kural olarak, biçim bozuklukları raşitizm tedavisinden sonra kendiliklerinden hafiflerler. Büyüme sona ermedikçe ortopedik girişimlerden genellikle kaçınmak gerekir. Ameliyat kalıcı anormalliklere uygulanır.

Raşitizm tedavisinin riskli yanları var mıdır?

D vitamini, gereksiz ve gereğinden uzun veya fazla dozda kullanıldığı takdirde D vitamini zehirlenmesi denilen, hiperkalsemi, böbrek yetmezliği ve ölüme kadar gidebilecek bir tabloya yol açabilir. Bu nedenle D vitamini tedavisinin hekim kontrolünde uygulanması gereklidir.

Raşitizm gelişmesi nasıl önlenebilir?

Raşitizmin önlenmesi, dengeli bir beslenmeye, güneş görmeye ve ağızdan sistemli olarak D vitamini verilmesine dayanır.

Besinlerde D vitamini yeterli miktarda bulunmadığından ve D vitamininin en iyi kaynağı güneş olduğundan,raşitizmden korunmanın temel koşulu gebe ve emzikli annelerle çocukların yeterince güneş ışığına maruz kalmalarının sağlanmasıdır. Çocuk her gün güneşe çıkarılmalıdır; ancak D vitamini yapımını sağlayan ultraviyole ışını pencere camından geçmediğinden arzu edilen yararın sağlanabilmesi için güneş ışığına doğrudan maruz kalınması gereklidir; yani güneşlenme cam arkasından olmamalıdır.Bu süre, güneş ışığının dik gelmediği saatlerde baş açık, el ve ayaklar çıplak olacak şekilde günde 20 dakika’dır. Bebeklerin en önemli D vitamini kaynağının annelerin olduğu akılda tutulmalı ve gebe ya da emzikli kadınlar da benzer şekilde güneş ışığına maruz kalmaya çalışmalıdır. Yeni doğan bebekte D vitamini düzeyi, anneninkinin yüzde 80’i kadardır. Annenin depoları boş ise bebek eksik düzeyle doğar. Bu nedenle hamilelikte anneye D vitamini desteği önerilir.

En az bir yıl süre ile doğan her bebeğe beslenme şekline bakmaksızın, günde 400 IU (3 damla) D vitamini ağız yoluyla verilmelidir. Yeterli ve dengeli beslenmeyen çocuklara da 6 yaşına kadar D vitamini verilmelidir. Prematüre doğan bebeklere verilmesi gereken D vitamini dozu günde 800 IU kadar olabilir. Hızlı büyüme dönemlerinde de doktor kontrolünde D vitamini takviyesi önerilir.
Diğer bir önemli korunma yolu da, en sık tüketilen besinlerin, daha hazırlanma aşamasındayken D vitamini yönünden zenginleştirilmesidir. Sadece süt ve ekmeğin D vitamini yönünden zenginleştirilmesi, sadece raşitizmin değil, ileri yaşlarda D vitamini eksikliği sonucu artan kemik erimesi (osteoporoz) ve buna bağlı kırık riskinin de azalmasına hizmet edecektir.

Çocuğun her gün kalsiyum içeren besinler tüketilmesi sağlanmalıdır. Kalsiyumun en iyi kaynağı, yoğurt, peynir ve çökelek gibi süt ve ürünleridir. Pekmez de iyi bir kalsiyum kaynağıdır.

D vitamini ile ilgili yanlış inanışlar var mıdır?

D vitamini eksikliğinde diş çıkması gecikebilir. Bu nedenle diş çıkımı geciken tüm çocuklarda D vitamini verilmesinin yararlı olduğu inanışı yaygındır. “Diş iğnesi” adı ile doktor önerisi dışında kullanılan yüksek doz D vitamini enjeksiyonları D vitamini zehirlenmesi gibi ciddi sonuçlara neden olabilir. Diş çıkmasında gecikmenin çok değişik nedenleri olabilir. D vitamini eksikliği bunlardan sadece biridir. Altta yatan esas neden bilinmeden diş çıkması geciken her çocuğa yüksek doz D vitamin verilmesi yanlıştır.

Prof. Dr. Yaşar Cesur
Van Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı