Esnek İnsülin Tedavisi ve Evde Kan Şekeri İzlemi

Tip 1 diyabet çocuk ve adölesan yaş grubunda en sık görülen kronik hastalıklardan biridir. Her yıl 15 yaş altında 65 000 çocuk tip 1 diyabet tanısı almaktadır. İnsidans ülkelere göre %3-5 arasında değişmektedir. Son 30 yılda tip 1 tedavisinde önemli gelişmeler olmuştur. Bunlar özellikle 1993 yılında çok merkezli Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları (DCCT) çalışma sonuçlarının bildirilmesi ile hız kazanmıştır. Bu çalışma diyabet tedavisinde normale yakın kan şekeri düzeylerinin sağlanmasının diyabetin uzun süreli komplikasyonlarını geciktireceğini göstermektedir. Kullanılan yoğun insülin tedavisi ile normale yakın kan şekeri düzeyleri sağlanabilmiştir. Bu sonuçlardan sonra tüm gayretler yoğun insülin tedavisinin yaygınlaştırılması ve daha iyi bir diyabet kontrolü sağlanarak komplikasyonların önlenmesi veya geciktirilmesi yönünde olmuştur

Yoğun insülin tedavisi ya çoklu doz insülin enjeksiyonları, ya da insülin pompa tedavisi ile uygulanabilmektedir. Sık kan şekeri monitörizasyonu, karbohidrat sayımı ve diyabet eğitimi bu tedavi yöntemlerini vazgeçilmez parçalarını oluşturmaktadır. İnsülin tedavisinin fizyolojik insülin sekresyonunu taklit edecek şekilde çoklu doz enjeksiyon veya insülin pompası ile uygulanması insülin analoglarının üretilmesi ile mümkün olmuştur. İnsülin analogları kısa ve hızlı etkililer ile uzun etkililer olarak iki farklı grupta incelenebilir. Bu analogların farmakokinetik özellikleri fizyolojik insülin sekresyonun taklit edilebilmesini sağlamaktadır. İnsülin pompaları da insülin analoglarının kullanılarak bu fizyolojik sekresyonun benzerinin oluşturulmasında yardımcı araçlar olup son yıllarda kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.

İnsülin analoglarının kullanılması ve karbohidrat sayımı ile insülin dozlarının belirlenmesi tip 1 diyabetli kişilerin ve ailelerinin yemeklere, fiziksel aktivitelerine ve kan şekeri değerlerine göre insülin tedavilerini kendilerinin belirleyip uygulamalarına olanak sağlamıştır. Bu tedavi esnek insülin tedavisi şeklinde tanımlanmaltadır.

Esnek insülin tedavisinde amaç;

• İyi glisemik kontrolü sağlamak,

• Hipoglisemi sıklığını arttırmadan

• Yaşam kalitesini iyileştirmek

• Diyabet ekibine minimal ihtiyaç duyarak insülin tedavilerini kendileri düzenleyebilecek aşamaya gelmelerini sağlamaktır.

Esnek insülin tedavisinin uygulanmasında en önemli nokta bu program için yapılandırılmış eğitim programı uygulanmasıdır.

Eğitim programında bulundurulması gereken konular;

• Diyabet ile ilgili temel bilgilerin gözden geçirilmesi

• Bazal insülin ihtiyacı

• İnsülin /karbohidrat oranı

• Düzeltme dozu

• Egzersizin kan şekeri üzerine etkileri

• Belli miktardaki glukozun kan şekerini yükseltme etkisinin belirlenmesidir.

Kan şekeri düzeylerinin hedeflenen aralıklarda tutulduğunu gösteren en önemli parametre evde kan şekeri izlemidir. Son 20 yıldır diyabet izleminin vazgeçilmez bir komponenti olan evde kan şekeri izlemindeki amaçlar;

• Anlık ve günlük glisemik kontrolün izlenmesi

• Anlık ve günlük insülin ihtiyacının belirlenmesi

• İnsülin dozlarının ayarlanarak kan şekeri değişkenliklerinin azaltılması

• Hipogliseminin saptanması ve izlemi

• Hipergliseminin emniyetli şekilde düzeltilmesi

Sık kan şekeri ölçümünün metabolik kontrolü iyileştirdiğini gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur.Tip 1 diyabetli olgularda günde 3 kereden fazla ölçümün HbA1c düzeylerini bir yıllık sürede % 1.0 azalttığı gösterilmiştir.

Ne sıklıkla kan şekeri ölçülmelidir?

• Sabah açlık

• Gece süresince

– İnsülin etki saatlerine göre

• Hipoglisemi ve hiperglisemiyi saptamak için

• Öğün öncesi ve sonrası

• Egzersiz öncesi ve sonrası

• Hipoglisemi bulgusu varsa hipoglisemiyi saptamak ve düzeldiğini göstermek için

• Hastalık durumlarında hiperglisemi ve DKA önlenmesi için

Yapılan kan şekeri ölçümlerinin doğruluğu da diğer önemli bir konudur. 1987 yılında ADA glukometrelerde toplam hata miktarının 30-400mg/dl arasındaki ölçümlerde <%10 ‘nun 1996’dan sonra ise %5’in altında olmasını önermiştir. 2001 yılında “International Organisation for Standardization (ISO)” glukometrelerin doğruluğu için referans glukoz değerinin £75mg/dl için ±15mg/dl, >75mg/dl için ±%20 olarak belirlemiştir.

Bazı değişkenlerin kan şekeri ölçümünün doğruluğunu etkilediği bilinmektedir.

Bunlar;

• Hematokrit
• Ortamdaki ısı ve nem
• Hipotansiyon
• Hipoksi
• Hipertrigliseridemi
• İlaçlar
• Aşırı yüksek kan şekeri değeri olarak sayılabilir.

Kan şekeri ölçümü için genellikle kullanılan yerler parmak uçlarıdır. Parmakların kullanıldığı durumlarda kan akımının fazla, sinir uçlarının az olduğu yan taraflar tercih edilmelidir. Alternatif yerlerin kullanılabileceği glukometreler de mevcut olmakla beraber sonuçlarda farklılık olabileceği dikkate alınmalıdır.

Evde kan şekeri ölçümünün optimum metabolik kontrolü sağlamak için çok gerekli olduğu bilinmesine karşın uygulamada bazı zorluklar ile karşılaşılmaktadır.

Diyabetli cocuk ve adölesanlar genellikle kan şekeri ölçümünü zahmetli ve zaman alıcı olarak düşünmektedir. Ölçüm sırasında ağrı hissedilmesi, iğne korkusu, dışarıde ölçüm yapmanın zorluğu gibi nedenler ile ölçüm yapma sıklığı azalabilmektedir. Yeni nesil glukometreler bu problemlerin çoğuna çözüm getirmiş olsa da sık ölçüm yapan diyabetliler halen pek çok merkezde azınlıkta kalmaktadır. Ayrıca sık kan şekeri ölçülse bile sadece o anlık durum belirlenebildiği için pek çok yüksek ve düşük değerler saptanamamaktadır.

Günümüzde kullanılmaya başlanan sürekli kan şeker ölçüm metodlarının daha geliştirilmesi ile yakın bir gelecekte kan şekeri düzenlenmesini daha mükemmel ve pankreasınkine yakın bir hale getirmek mümkün olacaktır.

İnsülin pompaları ve glukoz sensörleri aracılığı sürekli kan şekeri monitörizasyon sisteminin bir bilgisayar aracılığı ile birleştirilmesi ilk yapay pankreasın oluşturulmasını sağlamıştır. Bu sistem hastanede yatırılarak tedavi edilen bir grup hastada denenmiş ve özellikle hipoglisemiyi önlemede başarılı bulunmuştur. Bundan sonraki dönemde günlük kullanımını sağlayacak gelişmeler beklenmektedir.

Adacık hücre transplantasyonu ise diyabet tedavisinde son noktayı oluşturmaktadır. Günümüzde teknolojik gelişmeler bu tedavi ile ilgili önemli değişiklikleri sağlamış olup yapay pankreas aşamasından sonra diyabetin kürü için en önemli aşamaya gelinmiştir.

Prof. Dr. Nurgün Kandemir
Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji Ünitesi