ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİSİ VE DİYABET DERNEĞİ

Ergenlik (Puberte) Gecikmesi

Ergenlik, kişinin çocukluktan üreme yeteneğine sahip erişkin bir kadın ya da erkek olmaya evrildiği bir geçiş dönemidir. Bu dönem ortalama olarak kızlarda 10-10.5, erkeklerde 11-11.5 yaşlarında başlar ve 3-5 yıl sürer. Bu süreçte cinsiyet hormonlarının ve eşey (gamet) hücrelerinin üretildiği gonadların (kızlarda over, erkeklerde testis) beyinde hipotalamusta üretilen GNRH adlı hormonun hipofizi etkilemesiyle ve buradan kan dolaşımına salınan FSH ve LH adlı hormonların uyarısı ile oluşur. Gonadlar, hipotalamus ve hipofiz arasında bir geri bildirim düzeneği söz konusudur. Ergenlik sürecini neyin başlattığı henüz bilinmemektedir. Ancak bu sürecin başlayabilmesi için hipotalamo-hipofizer gonadal ekseni oluşturan hücre, organ ve dokuların sağlıklı olmaları önkoşuldur.

Ne zaman ergenlik gecikmesi söz konusudur?

Bir kız 13 veya bir erkek 14 yaş doldurduğu halde hipotalamo-hipofizer gonadal eksenin çalıştığını gösterir bulgular yok ise o zaman bir ergenlik gecikmesinden söz edilebilir. Kızlarda ergenliğin ilk belirtisi meme tomurcuklanmasıdır. Meme tomurcuğu, memenin renkli kısmı altında bir bilye büyüklüğünde, yüzeyi düzgün olmayan, genellikle dokunmaya hassas bir dokunun belirmesi olarak tanımlanır. Erkeklerde ise ergenliğin ilk belirtisi testis hacminin 4 ml’nin üstünde olmasıdır. Bu elips şeklindeki testis organının uzunlamasına ölçümünün 2.5 cm’den daha uzun olmasına tekabül eder. Pubik ve/veya koltukaltı kıllanması tek başına bir püberte belirtisi değildir.

Ergenlik gecikmesi akran baskısı nedeniyle kişide psikolojik zorlara neden olabilir. Ergenlik gecikmesinin erken aşamalarında bu durumla genellikle iyi baş edilir. Ancak daha uzun gecikme durumunda bu stres psikolojik sorunlara yol açabilir. Bu nedenle ergenlik gecikmesi olan bireylerin bir hekim tarafından değerlendirilmesi gerekir. Hekimlerin ilk yapmaları gereken şey bireyin büyümesinin, gelişmesinin ve genel sağlığının değerlendirilmesidir.

Püberte gecikmesinin nedenleri

1. Süreğen (kronik) hastalık durumları: Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı, kronik anemiler (talesemi, orak hücre hastalığı), iyi kontrol edilmemiş diyabet mellitus, çölyak hastalığı, romatizmal hastalıklar, astım, kistik fibrozis vb.

2. Aşırı zayıflık: Vücut kitle endeksinin yaşa ve cinse göre 10. persantilin altında olduğu durumlar (anoreksiya nevroza, blumiya, protein enerji malnütrisyonu, malabzorbsiyon nedenleri, ciddi sporcular)

3. Hipogonadotropik hipogonadizm: Bu kategorideki hastalıklarda hipotalamustan GNRH ve/veya hipofizden FSH, LH salgılanması bozulmuştur. Bu duruma bu bölgeleri etkileyen lezyonlar (tümörler, cerrahi operasyonlar, radyasyon tedavisi, travma vb.) neden olabilir. Bu hormonların eksikliği tek başına olabileceği gibi büyüme hormonu, TSH, ACTH hormonlarının eksiklikleriyle birlikte olabilir. Birden çok hormonun birlikte eksik olduğu olgularda orta hat anomalileri (yarık damak, yarık dudak, tek orta kesici diş vb.) bazen birlikte bulunur. Bazen de GNRH eksikliği tek başına bulunabilir. Bu genellikle herediter ya da çevresel bir nedene bağlıdır. Herediter olan olgularda bazen birlikte koku alma duyusunun yokluğu (anosmi) söz konusu olabilir. Bu durum Kallmann Sendromu olarak tanımlanır.

4. Hipergonadotropik hipogonadizm: Bu gruptaki hastalıklarda sorun gonadlardadır. Buna yanıt olarak FSH ve LH düzeyleri yükselmiştir. Bu durumun en sık nedeni Turner Sendromu’dur. Bu sendrom kızlarda normalde bulunması gereken iki adet X kromozomundan birisinin hiç bulunmaması veya yapısının bozuk olmasına bağlıdır. Bu kromozomal bozukluk ilgili bireyde overlerin embriyonik olarak gelişememesine yol açar. Kızlarda daha seyrek olarak otoimmün over iltahabı, over torsiyonu, over cerrahisi de hipergonadotropik hipogonadizme yol açar. Erkeklerde ise Klinefelter Sendromu (fazladan bir ya da daha fazla X kromozomunun olması), kaybolmuş testis sendromu (testisin doğuştan yokluğu), testis iltahapları (kabakulak vs.’ye bağlı), testis travması, testislerde testesteron sentez basamaklarının birinde doğuştan eksiklik olması en sık nedenler arasındadır. Miks gonadal disgenezi gibi bazı nadir durumlarda ise gonadların gelişimsel bozukluğundan dolayı doğuşta cinsiyet belirsizliği söz konusudur.

5. Yapısal ergenlik ve büyüme gecikmesi: Ergenlik gecikmesi olan bir bireyde özellikle erkeklerde bu duruma yol açan neden bulunamaz. Sıklıkla ebeveynlerde de bu durumun söz konusu olduğu öyküden anlaşılır. Ergenlik bulgularının olmayışının yanında boy da akranlara göre daha kısadır. Bunun dışında özgeçmiş ve fizik muayene bulguları tümüyle normaldir. Bu kişilerde el bilek grafisi çekilerek yapılan bir değerlendirmede iskelet olgunlaşmasının (kemik yaşının) takvim yaşına göre geri olduğu anlaşılır. İnsanlarda genellikle ergenlik sürecinin başladığı kemik yaşı olan 11 yaşına ulaşıldığında bu kişilerde akranlarında olduğu gibi ergenlik süreci başlar ve normal bir şekilde ilerler. Bu durum bir hastalık olarak kabul edilmez, normalin bir varyantı olarak kabul edilir.

Ergenlik gecikmesinin yönetimi

İyi bir öykü, fizik muayene ve gerekirse laboratuvar yardımıyla ergenlik gecikmesine yol açan neden ortaya konmalıdır ve buna göre aileyle birlikte bir yönetim planı oluşturulmalıdır. Uygulamada en sık karşılaşılan zorluklardan birisi yapısal püberte gecikmesinin hipogonadotropik hipogonadizmden ayırt edilememesidir. Bu durumda kemik yaşının 11 ya da daha ileri oluşu önemli bir kriterdir. Eğer kemik yaşı 11’den büyükse ve ergenlik belirtilerinin olmayışıyla birlikte düşük cinsiyet hormonları (Testesteron, östrojen) ve FSH, LH düzeyleri söz konusuysa hipogonadotropik hipogonadizm tanısını dışlamak için LHRH uyarı testi yapılmalıdır. Ancak bu test dahi bu iki durumu birbirinden ayırt edemeyebilir. Bu durumda hem ergenlik sürecinin başlamasını uyarmak hem de ikincil cinsiyet özellikleri olmayan bireye bu özellikleri az da olsa kazandırmak amacıyla kısa süreli olarak (erkeklerde tipik olarak Testosteron 50 mg IM ayda bir altı ay süreyle) cinsiyet hormonu uygulaması yapılır. Sonraki değerlendirmelerdeki duruma göre bu durumun kesin tanısı konur.

Genel olarak ergenlik gecikmesine yol açan bütün durumlarda eksik olan cinsiyet hormonu ilaç olarak yerine konabilir. Bu suretle ikincil cinsiyet karakterleri (sıklıkla sağlıklı akranlarından ayırt edilemeyecek şekilde) oluşturulabilir. Üreme işlevi için ayrıca FSH LH içeren ilaçlarla tedavi gerekebilir.

Prof. Dr. Ali Kemal Topaloğlu
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı



** Web sitemizde yer alan yazılar bilgilendirme amaçlı olup; hekim tavsiyesi olarak algılanmamalıdır.