Yenidoğanda Mikropenis

Doğumda penis boyu ve testis hacmi hipotalamus-hipofiz-testis (HHT) aksının normal olup olmadığını ve fonksiyonunu gösterir. Bundan dolayı, yeterli penis ve testis boyutuna sahip bir erkek yenidoğanın cinsiyet gelişiminin normal olduğu düşünülebilir. Penis boyunun değerlendirilmesi, hayatı tehdit eden bazı anormalliklerin erken dönemde tanınmasına yardımcı olur. Mikropenis, hipospadias olmaksızın gergin olarak ölçülen penis uzunluğunun o toplumdaki yaşa göre ortalama değerin -2.5 SD (standart sapmanın) altında saptanmasıdır. Normal zamanında doğan bebekte gerili penis uzunluğunun 2,5 cm altında olması mikropenis, 1,9 cm altında olması ileri derecede mikropenis olarak tanımlanır.

Mikropenis kuşkulu genital yapının bir formu olarak kabul edilmesine karşın, normal skrotum ve palpe edilen testis varlığı, normal erkek karyotipi işaret eder. Eğer testisler ele gelmiyor ve/veya penil üretra yok ise olgu kuşkulu genital yapı ile ilişkili klinik durumlar açısından değerlendirilmelidir.

PENİS UZUNLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Penis boyu değerlendirilirken, bebek yatar pozisyonda iken, suprapubik yağ dokusu bastırıldıktan sonra, penis korpusu baş ve işaret parmağı ile hafifçe sıkılarak gerilmeli, ramus pubise yerleştirilen cetvel ile prepisyum sıyrılarak ramus pubis ile glans penis arası mesafe penis ölçüm cetveli ile ölçülmelidir. Feldman ve Smith term yenidoğanda ortalama gerili penis uzunluğunu 3.5 cm ± 0.7 cm ve penis çapının 1.1 cm ± 0.2 cm olduğunu bildirmiştir. Yenidoğanda penis boyu ve çapı ile ilgili farklı çalışmalardan elde edilen veriler olsa da, ideal olanı o topluma ait referans değerlerin kullanılmasıdır. Tablo 1ve 2'de Türk yenidoğanlarında, 6. ay ve 1 yaşta penis boyu Tablo 3-4’ te literatürden elde edilen penis boyu ve çapı değerleri verilmiştir.

MİKROPENİS NEDENLERİ

Mikropenis için etiyolojik faktörler dört grupta sınıflandırılmıştır.

1. Hipotalamik veya hipofizer yetmezliğin neden olduğu hipogonadotropik hipogonadizm

2. Primer gonadal fonksiyon bozukluğunun neden olduğu hipergonadotropik hipogonadizm

3. Normal veya aşırı androjen salınımına rağmen yetersiz penis gelişiminin olduğu parsiyel androjen duyarsızlığı sendromu

4. Normal hipotalamik, hipofizer ve gonadal fonksiyonun görüldüğü idiopatik mikropenis

Ayrıca ciddi insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) eksikliği olgularında intrauterin büyüme geriliğine mikropenis eşlik etmektedir. Büyüme hormonu eksikliğinde de mikropenis gözlenebilir.

TANISAL YAKLAŞIM

Mikropenisli yenidoğan dismorfik özellikler ve diğer konjenital anomaliler açısından değerlendirilmelidir. Hipotiroidizm, hipokortizolemi, büyüme hormonu (BH) eksikliği, diyabetes insipidus gibi potansiyel tehlikeli durumlar dışlanmalı ve derhal tedavi edilmelidir.

En sık neden anormal hipotalamik veya hipofizer fonksiyonlar ile birlikte olan hipogonadotropik hipogonadizmdir. Düşük testosteron düzeyi ile birlikte yüksek LH ve FSH düzeyi hipergonadotropik hipogonadizmi gösterir. İnmemiş testis ve hipospadiasla birlikte mikropenisin görüldüğü çocuklarda testiküler disgeneziden şüphelenilmelidir. Mikropenis, idiyopatik yapısal anormallik veya genetik sendromlar ile birlikte olabilir.

Mikropenis’li olgularda HHT aksın normal işleyişini anlamak için FSH, LH, testosteron, dihidrotestosteron ve testosteron öncüllerinin düzeyleri değerlendirilmelidir. Mikropenis etiyolojisini saptamada, gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) uyarı testi ve/veya hCG uyarı testi yardımcı olabilir. Kısa veya uzun süreli hCG uygulaması sonrası testosteron artışı, testosteron/ dihidrotestosteron oranı,  testosteron biyosentez kusurları ve 5 alfa redüktaz eksikliği tanıları için gereklidir. Yenidoğan döneminde hCG veya testosteron verilmesini takiben, androjenlere penisin yanıt verebilirliği değerlendirilebilir. Androjen duyarsızlığı tanısında genital deriden alınan fibroblast kültüründe reseptör veya androjen reseptör gen mutasyonları çalışılabilir. Ancak bu teknikler pratikte uygulamadığından çoğunlukla androjen duyarsızlığı tanısı, hormon tedavisine penil büyümede yanıtsızlık ile konur.

Inhibin B ve Anti Müllerian Hormon' un normal  düzeyleri fonksiyonel testis dokusunun varlığını gösteren diğer testlerdir.

Kromozom analizi, kromozomal seksin doğrulanması ve ayrıca eşlik edebilen genetik sendromları değerlendirmek için önerilir. Kallmann ve Prader Willi gibi sendromlarda ileri moleküler çalışma gerekebilir.

Mikropenise aynı zamanda diğer hipopituitarizm ile ilişkili anormallikler de eşlik ediyor ise metabolik bozukluklar ve çoklu hipofizer hormon eksiklikleri açısından değerlendirilmelidir.

Mikropenisli olgularda hipogonadotropik hipogonadizm saptandığında kraniyal magnetik resonans görüntüleme (MRI) ile optik kiazma, korpus kallozum, 4. ventrikül ve hipotalamo-hipofiz anatomik yapıları değerlendirilmelidir. Kallmann sendromlu hastalarda olfaktor sulkusun radyolojik görüntülemesi de yapılmalıdır. Hipergonadotropik hipogonadizm saptanan mikropenisli olgularda testisler palpe edilemiyor ise gonadların yerinin saptanması ve gerekirse biyopsi yapılabilmesi için laparoskopi gereklidir.

TEDAVİ

Mikropenisli yenidoğanlarda eşlik eden metabolik anormallikler var ise (hipoglisemi, hiponatremi, hiperpotasemi) tedavi edilmeli ve bu duruma yol açan hastalıkların yönetimi planlanmalıdır. İzole BH eksikliği ve çoklu hipofiz hormon eksikliklerinde, yerine koyma tedavisi uygulanmalıdır. İnfant ve çocukluk çağında intramusküler testosteron ile tedavi, penisin görünüşünü geliştirmek ve tuvalet eğitimini kolaylaştırmak için önerilmektedir. İki-dört ay süreyle, ayda bir 25 mg testosteron enanthate veya cypionate yaşamın 2-3. ayından sonra verilebilir. Tedavinin yan etkileri minimaldir. Büyümede geçici hızlanma, kemik yaşının ilerlemesi görülebilen yan etkilerdir. Tedavi  ile  penis  boyunun  o  yaş için  belirlenmiş  gerili penis  boyu  standartlarına  ulaşması  yeterli   cevap olarak  yorumlanır.  Penis boyunda yeterli artış olmazsa, testosterona yanıt yetersiz olarak değerlendirilmelidir. Cevap yetersizliğinde olası androjen duyarsızlığı düşünülebilir.  Androjen direnci olgularında topikal DHT uygulanması ile iyi yanıt alınabilir. Testosteron tedavisinin erken verilmesi penil androjen reseptör konsantrasyonunu ve ekspresyon süresini artırır. Penis boyundaki ilk artışın erişkin yaşama doğru devam edip etmeyeceği kesin değildir. Hipogonadotropik hipogonadizm olgularında, yaşamın ilk bir kaç yılında rekombinant LH-FSH tedavisi ile testis hacmi ve penis boyutunda az da olsa bir artış sağlanabilmektedir.

Mikropenisin bilinen endokrin tiplerinde cerrahi düzeltme uygulanmaz. Fakat şekil bozuklukları durumlarında gerekli olabilir.

Tablo - 1. Yenidoğan  olgularımızın 0-48. saatte, 6. ve 12. ayda gerili penis boyu ölçümleri

Tablo-2. Yenidoğan olgularımızın 0-48. saatte, 6. ve 12. ayda penis çapı ölçümleri

Tablo-3. Literatürde farklı çalışmalardan elde edilen yenidoğan ve ilk yaşta  gerili penis boyu değerleri.

Tablo-4. Literatürde farklı çalışmalardan elde edilen yenidoğan penis çapı değerleri.

Tablo 6- Mikropenis nedenleri