ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİSİ VE DİYABET DERNEĞİ

Dr. R.Gül Yeşiltepe Mutlu (Rapor 2021)


ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİSİ VE DİYABET DERNEĞİ YURT DIŞI PROJESİZ DESTEK KURULU’NA

 

Ad-soyad: R. Gül Yeşiltepe Mutlu

Ziyaret edilen merkez: Stanford University, Department of Pediatric Endocrinology and Diabetes

Program: ISPAD- Allan Drash fellowhip programı

Ziyaret süresi: 6 hafta (15.09.2021-30.10.2021)

 

Hastane özellikleri ve Çalışma düzeni: Lucile Packard (LP) Çocuk Hastanesi ve Special Child Health Services (yan dal poliklinikleri) Stanford Üniversitesi’nin Palo Alto’da bulunan ana kampüsü içinde yer alıyor. Çocuk hastanesi geçtiğimiz yıl yenilenmiş ve büyük modern bir hastane görünümüne kavuşmuş. Her tür yan dal uzmanlığını bünyesinde barındıran LP çocuk hastanesi aynı zamanda organ nakli için de Amerika Birleşik Devletleri’ndeki referans merkezlerinden biri ve kalp nakli dahil olmak üzere çok sayıda nakil ameliyatı gerçekleştiriliyor. 0-18 yaş grubu hastaların yanı sıra kronik hastalığı olan çocukların bir kısmının 21-22 yaşlarına kadar izlemi gerçekleştiriliyor.

 Tahmin edileceği üzere pediatrik endokrinoloji ve diyabet bölümünün hasta bakım hizmeti daha çok poliklinik ağırlıklı. Yan dal birimlerinin poliklinik binasında kendilerine ait 6 adet poliklinik odaları ve 1 adet çalışma odaları bulunmakta, bunun yanı sıra ekip üyelerinin (sadece hekimler değil diyabet eğitimcileri ve araştırma asistanlarının) Academic Center for Medicine adlı binada kendilerine ait çalışma alanları var. Toplantılarını da bu binada gerçekleştiriyorlar.

COVID 19 pandemisi başladığından beri poliklinik hizmetlerinin önemli bir kısmı online-(Tele health) olarak veriliyor. Benim orada bulunduğum süre zarfında poliklinik hizmetlerinin yaklaşık %50’si, toplantıların ise tamamı sanal ortamda gerçekleşiyordu. Hekimler haftada sadece 2-3 gün, hatta araştırma ağırlıklı çalışanlar haftada 1 gün poliklinik hizmeti vermekte, geri kalan zamanlarını ise araştırma ile ilgili görevlerini gerçekleştirmek için kullanıyorlar. Poliklinikte oldukları günlerde hekimlerin her biri günde ortalama 10 hasta görmekte. Diyabetli bir çocuğun kliniği ziyaretinde sadece hekimi değil ekibin diğer üyelerini de aynı gün içinde görmesi sağlanıyor. Yani diyabet eğitmeni, diyetisyen, gerekiyorsa sosyal hizmetler uzmanı da çocuk ve aileyi görüyor. Takip edilen hastalar çok büyük bir etnik çeşitliliğe sahip, tıpkı diyabet ekibinin kendisi gibi. Sosyoekonomik düzey olarak da birbirinden çok farklı hastalar izleniyor klinikte ve çoğunluğunu düşük gelir grubu oluşturuyor. Buna rağmen özel bir üniversite olan Stanford Üniversitesi’nde izlenmeleri devlet sigortası sayesinde mümkün olabiliyor.

Düşük gelir grubundan ailelerin çocukları istemeleri halinde rahatlıkla insülin pompası ve sürekli glukoz izlem sistemine sahip olabiliyorlar. Bu sistemler 21 yaşına kadar devlet tarafından karşılanıyor. Yüksek gelir grubundaki insanlar da rahatlıkla özel sağlık sigortasına sahip olabildiklerinden bu cihazlara ulaşmaları oldukça kolay. Orta gelir grubu ise bu konuda daha şanssız, devlet sigortasından yararlanamadıkları gibi çoğu özel sağlık sigortasını karşılamakta da zorlanıyor. Teknoloji kullanım oranı yüksek bir klinik olmasına rağmen diyabetli çocuk ve adolesanların metabolik kontrollerinin hedef değerlerden çok uzak olduğunu görmek şaşırtıcıydı. Bu durumun beslenme biçimi, çoğu zaman yemek boluslarının unutulması veya yemekten sonra yapılması gibi nedenlerden kaynaklandığını söylemek yanlış olmaz.

Hastanede ve polikliniklerde kullandıkları veri kayıt sistemi ‘Epic’ son derece kullanıcı dostu bir program ve Stanford dışındaki kliniklerle de bağlantılı, böylece hastalarının diğer merkezlerde yaptırdıkları testlere ve doktor notlarına ulaşabiliyorlar. Ayrıca çok sayıda ana dili İngilizce olmayan Latin kökenli hasta görüldüğü için yan dal polikliniklerinde her daim İspanyolca tercüman bulunuyordu. Ayrıca uzaktan hizmet veren bir tercümanlık büroları var ve orada Türkçe de dahil olmak üzere pek çok dilden tercüman görev yapıyor. Klinikte yüz yüze olmasa bile online olarak anında tercümana ulaşma imkanları var.

Mentörlerim

Profesör David Maahs; çocukluk çağı diyabeti konusunda uzmanlaşmış, tecrübeli, çalışkan ve bir o kadar da alçak gönüllü bir bilim insanı ve aynı zamanda ekibinin eğitimine, akademik çalışmalara çok önem veriyor. Diyabet bakımında eşitsizliklerin giderilmesi ve kısıtlı kaynaklarda diyabet bakımı üzerine çok sayıda projeye imza atmış olduğu gibi ilaç araştırmalarına da katılıyor. Kongre konuşmaları ve toplantılar için klinik dışında olmadığı takdirde haftada 1 gün poliklinik yapıyor. Ziyaretim sırasında gerçekleşen ISPAD kongresinde ISPAD başkanı seçildi.

Priya Prahalad David Maahs ile beraber çalışıyor, o da diyabet bakımında eşitsizliklerin giderilmesi konusunda çalışmalara katılıyor. Diyabet teknolojileri konusunda çok tecrübeli. ISPAD fellowlarının yazışmaları, idari işleri ile ilgilenen esas kişi Priya, ziyaretim öncesinde ve orada bulunduğum süre boyunca da bana çok yardımcı oldu. 

Bu iki isim dışında ekipte 16 öğretim görevlisi daha bulunuyor ve bunlardan birisi çocuk ve ergen psikiyatristi ikisi ise emeritus professor. Diyabet eğitimcilerinin sayısı ise 6 ve bunlardan ikisi aynı zamanda diyetisyen ama bunlar dışında 3 diyetisyenleri daha var. Ayrıca bir sosyal hizmetler uzmanı ve 2 Nurse Practitioner da ekibin daimi üyeleri.

Faaliyetler:  Profesör Maahs ve Dr. Prahalad’ın yüz yüze yaptığı bütün poliklinik günlerine eşlik etme ve diyabetli çocukları onlarla beraber değerlendirme fırsatı buldum. Tele-sağlık yöntemiyle hasta gördükleri günlerde ben de evden bu vizitlere katıldım. Her vizitte diyabetlilerin kullandığı pompa ve sürekli glukoz izlem sistemi raporlarını beraber değerlendirdik. Ülkemizde bulunmayan Tandem- Control IQ hybrid closed loop sistemini yakından görme ve kullanımını öğrenme şansım oldu. Hastalar ve aileleriyle doğrudan diyalog kurma imkânım oldu. Klinikte gördükleri her 10 diyabetliden en az 2-3’ünün tip 2 diyabet vakası olduğunu söylemek yanlış olmaz. Ne yazık ki bu çocukların metabolik kontrolü çok zayıf. Yeni tanı diyabet, pompa ve CGMS eğitimlerine katıldım.

Haftada 1 gün sorumlu uzman hekim ve fellow ile hastanede vizitlere katıldım. Pediatrik diyabet adına yatan hastaları yok ama çok sayıda diğer branşlardan hasta konsülte ediyorlar. Bunların büyük kısmını nakil sonrası diyabet gelişmiş olan hastalar oluşturmaktaydı. Onun dışında da osteoporoz nedeniyle bifosfanat tedavisi almakta olan hastalar, başka nedenlerle yatırılıp hipotiroidi veya DSD nedeniyle danışılan hastalar vardı.

Her hafta salı günü yaklaşık 2 saat süren departman toplantılarına ben de her hafta katıldım. Bu toplantıların genel olarak 4 başlığı oluyor.1. serviste görülen hastaların fellow tarafından bütün ekibe sunulması ve gidişata dair bilgi verilmesi, 2. Uzmanların poliklinikte gördüğü ve konsülte etmek istediği vakaların sunulması, bunlar daha çok LHRH analog ve veya büyüme homonu tedavisi için danışılan hastalar oluyor. (Çok azına tedavi kararı çıktığını görmek de şaşırtıcı oldu) 3. fellow veya uzmanlar tarafından yapılan didaktik sunumlar 4. bölümle ilgili bütçe vs gibi idari konuların tartışılması.

Bölüm toplantısı dışında haftada 1 gün yine online olarak ‘endocrine grand tour’ toplantıları var. Ona da farklı merkezlerden ünlü konuşmacılar katılıyor. Bunlardan birisi Richard Auchus idi ve konjenital adrenal hiperplazi tedavisinde yenilikler başlıklı çok ilginç bir konuşma yaptı.

Yine her hafta bir kez online olarak ‘journal club’ yapıyorlar ki bunlarda hem klinik hem de temel tıp alanlarında yayınlanmış olan güncel makaleler tartışılıyor.

Stanford bilindiği üzere çok sayıda bilimsel araştırma yapmak ile ünlü bir üniversite. Bulunduğum bölümde de çok sayıda araştırma yürütülüyordu. Esasen 2 büyük araştırma takımı var, birisi David Maahs’ın diğeri ise emeritus professor olan Bruce Buckingham’ın liderliğinde çalışıyor. Her 2 takımın da araştırma toplantılarına düzenli olarak katılıp gözlem yapma imkânım oldu. David Maahs ve ekibi en çok sosyal projeler üzerinde çalışıyor ki bunlardan en büyüğü 4T araştırması, bu araştırma için çok büyük bir kaynak sağlanmış ve bu sayede araştırmaya katılmayı kabul eden, her yeni tanı diyabetliye Dexcom G6 sensör takma imkânı bulmuşlar. Bruce Buckingham ise çok sayıda teknoloji araştırması yürütüyor, bunların arasında Omnipod 5, biyonik pankreas gibi yeni sistemler de yer alıyor. Kendisinin en çok üzerinde durduğu önemsediği araştırma ise CleVer study idi. Ben de bu araştırmaya gönüllü alımı aşamalarında yer alıp izleme şansı buldum.

Ülkemizdeki durumdan farklı olarak obezitesi olan çocuklar ancak prediyabet veya diyabeti olması halinde çocuk endokrinoloji birimine yönlendiriliyor. Obezite için ayrı bir merkez bulunmakta ve bu merkezin koordinatörü bir genel pediatri uzmanı. Bu merkezin idari sorumlusu ile online bir toplantı yapmamı sağladılar ve kendisi bana merkezlerinin nasıl işlediği konusunda bilgi verdi. Ülkemizde henüz bulunmayan haftalık GLP1 analoğu preperatlarını sağlık sigortasının ödemesi halinde tip 2 diyabet tedavisinde sık kullandıklarını ve olumlu sonuçlar aldıklarını gözlemledim.

Benim için bir diğer ilginç deneyim ‘transgender kliniğine’ katılmak oldu. Bu kliniğin direktörlüğünü Dr. Tandy Ave yürütüyor. Transfemale ve transmale adolesanların izlemi pediatrik endokrinoloji ve çocuk psikiyatrisi ile birlikte bu klinikte gerçekleşiyor. Hormon tedavisi uygulanırken çocuk ve ailesinin kararı ile hareket ediliyor, bir konsey kararına gerek duyulmuyor. Transgender adolesanların aile içinde, okulda ve sosyal ortamlarda arkadaşları tarafından genel olarak kabul gördüğünü gözlemledim.

Ziyaretimin son haftası departman toplantısında kendi kliniğimizi ve çalışma düzenimizi anlatan bir sunum yaptım (foto-1). Yaptığımız işlerin ve ‘Arkadaşım Diyabet’ felsefesinin orada yankı bulması ve beğeni toplaması sadece beni değil bütün ekibimizi çok mutlu etti. Ayrılırken Profesör Maahs’a bölümümüzün eğitim çantasını da armağan ettim (foto-2).

Sosyal Faaliyetler: Stanford Üniversitesi kampüsü sosyal faaliyetler açısından olduğu kadar sanatsal anlamda da pek çok imkana sahip. San Francisco’yu ziyaret eden turistler günü birlik olarak kampüs ziyareti için buraya da mutlaka uğruyorlar. Kampüs içinde bulunan müzelerden birisi olan The Iris & B. Gerald Cantor Center for Visual Arts at Stanford University müzesini ve Rodin açık hava müzesini birkaç kez ziyaret ettim. Ayrıca dünyaca ünlü, turistik bir şehir olan San Francisco’yu da hemen her hafta sonu ziyaret etme fırsatım oldu.

Sonuç: Stanford Üniversitesi’nde geçirdiğim 6 hafta benim için çok farklı bir deneyim oldu. Ülkemizde pediatrik diyabet bakımının Amerika Birleşik Devletleri’ndekinden geri olmadığını gördüm. Ancak teknolojiye erişim konusunda ülkemizdeki diyabetli çocukların da aynı şansa sahip olmasını dilerdim. Bunun için bir kez daha var gücümüzle çalışmamız gerektiğini düşündüm, diğer yandan teknolojinin insan faktöründen kaynaklanan olumsuzlukları düzeltmeye yetmediğini bir kez daha gözlemledim. Ekip olarak yaptığımız işlerin en az Stanford Üniversitesi’ndeki uygulamalar kadar iyi olduğunu görmek gurur vericiydi. Bilimsel araştırmalar konusunda ise ülkemizdeki klinisyenler olarak daha üniversite yıllarından başlayan yapılandırılmış bir eğitime, daha iyi ekonomik imkanlar ve daha çok zamana ihtiyacımız olduğunu gördüm.

Bu süreçte bana verdiği destekten ötürü Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Derneği’ne çok teşekkür ediyor ve genç arkadaşlarımın da bu imkândan yararlanmasını bütün kalbimle diliyorum.

Saygılarımla

Gül Yeşiltepe MUTLU